Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | |
| NIK | |
| Alamat |
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Memberikan kuasa kepada:
| Nama | |
| NIK | |
| Alamat |
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
Untuk keperluan:
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.